Q2. 보험금이 거절되는 대표적 이유와 대응 방법은?

실비보험에 가입했더라도 모든 청구가 다 승인되는 것은 아닙니다. 보험금 지급 거절 사례는 매년 금융감독원 분쟁조정 건수의 상당 부분을 차지하며, 가입자 입장에서는 당혹스럽고 억울하게 느껴질 수 있습니다. 그러나 대부분의 거절 사유는 약관에 명시되어 있거나, 가입자가 사전에 확인하지 않아 발생하는 경우가 많습니다. 따라서 거절이 반복되는 이유를 정확히 이해하고, 이에 맞는 대응책을 마련하는 것이 중요합니다.

1) 기왕증·고지의무 위반

가장 흔한 거절 사유 중 하나는 계약 전 병력 고지 누락입니다. 가입자가 과거 진료·수술 이력을 사실대로 알리지 않았거나, 보험사가 이를 확인해 고지의무 위반으로 판단하면 보험금이 거절될 수 있습니다. 대응 방법으로는 가입 전 자신의 진료기록을 꼼꼼히 확인하고, 애매한 부분도 반드시 고지하는 것입니다. 이미 청구 단계에서 문제가 발생했다면, 진료기록 사본을 제출하고 고지의무 위반이 아님을 소명하는 절차가 필요합니다.

2) 면책기간 및 감액기간 적용

보험 가입 직후 발생한 질병·사고는 약관상 면책기간에 해당하여 보장이 제한될 수 있습니다. 또한 일부 담보는 감액기간 동안 보험금의 50%만 지급됩니다. 이 경우 거절이 아닌 ‘부분 지급’이나 ‘대기 기간 미충족’으로 판단됩니다. 대응 방법은 약관에 기재된 면책·감액 기간을 확인하고, 불필요한 분쟁을 피하기 위해 청구 전에 본인 상황이 해당되는지 미리 상담하는 것입니다.

3) 비급여 진료의 제한

도수치료, 체외충격파, 주사요법, MRI 등 비급여 항목은 보험사별 특약 가입 여부, 연간 한도, 횟수 제한이 엄격히 적용됩니다. 특히 4세대 실손보험에서는 비급여 보장이 대폭 축소되었기 때문에 특약 미가입 상태에서 청구할 경우 거절됩니다. 대응 방법은 사전에 특약 가입 여부를 확인하고, 청구 시 진단서·세부내역서로 의학적 필요성을 명확히 입증하는 것입니다.

4) 필요서류 미비

보험금 청구 시 영수증만 제출하거나, 진단명·치료 내역이 빠진 서류를 제출하는 경우 지급이 거절될 수 있습니다. 대응 방법은 반드시 진단서, 진료비 세부내역서, 처방전, 입퇴원 확인서 등 필수 서류를 완비하는 것입니다. 모바일 청구 시에도 스캔본·사진 품질이 낮으면 반려될 수 있으므로 주의해야 합니다.

5) 약관상 보장 제외 사유

고의적 사고, 미용 목적의 성형수술, 건강기능식품 구입, 한방 비급여 치료 등은 대부분 약관상 보장에서 제외됩니다. 대응 방법은 약관의 ‘보장하지 않는 손해’ 조항을 미리 숙지하고, 의학적 필요성을 입증할 수 있는 경우에만 청구하는 것입니다.

결론적으로, 보험금 거절을 예방하는 가장 좋은 방법은 ① 가입 전 정확한 고지, ② 약관의 면책·감액·보장 제외 조항 확인, ③ 철저한 청구 서류 준비입니다. 만약 거절을 당했다면 금융감독원 분쟁조정이나 소비자보호원 상담을 통해 재심을 요청할 수도 있습니다. 실비보험비교사이트를 활용해 약관과 조건을 사전에 꼼꼼히 비교하면, 보험금 거절 가능성을 크게 줄이고 안정적인 보장을 누릴 수 있습니다.