다른 사람과 같은 병을 겪었는데 보장 금액이 다른 이유

많은 분들이 실비보험이나 진단비를 청구할 때 가장 당황하는 순간은, 똑같은 질병을 겪은 다른 사람과 ‘보장 금액이 다르게 지급되었다’는 사실을 알게 될 때입니다.
예를 들어 같은 허리 디스크 치료를 받았는데 한 사람은 18만 원을 받고, 다른 사람은 5만 원만 받는 경우도 있습니다.
또는 동일한 암 진단을 받았는데 지급된 진단비가 서로 다르다는 사례도 자주 발생합니다.
이 글에서는 같은 병이라도 보장 금액이 서로 달라지는 이유를 실비보험과 정액보험 기준으로 나누어 이해하기 쉽게 정리해드리겠습니다.

1) 같은 병이라도 치료 과정과 비용 구조가 전혀 다르기 때문입니다

병명은 같아도 병원별 치료 방식, 치료 횟수, 약제 선택, 비급여 사용 여부가 다르기 때문에 비용이 달라집니다.
특히 실비보험은 ‘실제로 쓴 금액’을 보장하기 때문에 치료 방식이 달라지면 보장액도 당연히 달라집니다.

즉, 같은 질병이라도 병원 선택과 치료 패턴만으로 보장 금액이 크게 달라질 수 있습니다.

2) 실비보험은 ‘급여·비급여 구성’에 따라 지급 금액이 달라집니다

실비보험은 실제로 부담한 의료비를 기준으로 보장하기 때문에, 치료비 구조에 따라 금액 차이가 발생합니다.
특히 비급여가 많은 병원을 이용하면 본인부담금도 늘어나고 실비 청구액도 달라집니다.

예를 들어 같은 무릎 통증이라도 A씨는 도수치료 위주 치료를 받고, B씨는 물리치료 중심으로 치료했다면 두 사람의 실비 보장액은 완전히 다를 수 있습니다.

3) 보험 가입 시기(세대)에 따라 보장 구조가 다릅니다

같은 병이라도 누가 더 많이 보장받는지는 ‘어떤 세대의 실비보험을 갖고 있냐’에 따라 크게 달라집니다.
1세대와 4세대 실비는 보장 범위와 본인부담금 구성 자체가 다르기 때문에 청구액 차이가 발생할 수밖에 없습니다.

따라서 같은 병을 가진 친구나 가족과 비교할 때, 실비보험 세대가 다르다면 지급액 역시 차이가 나는 것이 당연한 구조입니다.

4) 자기부담금·공제액 차이가 보장 금액의 차이를 만듭니다

실비보험에는 기본 공제금액 및 자기부담금 비율이 존재합니다.
이는 보험사별·세대별로 다르게 적용되는데, 여기에서 지급액 차이가 크게 생기기도 합니다.

예를 들어 A씨는 통원 공제 1만원, B씨는 2만원이 적용된다면 같은 5만원 치료비라도 지급액은 서로 다르게 계산됩니다.

또한 비급여 항목은 자기부담금 비율이 30%~80%까지 다양하게 적용될 수 있어, 본인부담금 규모가 큰 사람은 실비 지급액도 자연스럽게 달라지게 됩니다.

5) 병력과 고지 기준에 따라 일부 항목이 면책될 수도 있습니다

같은 병을 겪었음에도 보장 금액이 달라지는 또 다른 이유는 ‘특정 부위 또는 특정 질환이 가입 당시 면책으로 설정되어 있었기 때문’입니다.
특히 다음과 같은 경우 가입 시 일부 담보가 제외되는 일이 흔합니다.
– 기존 질병이 있었던 경우
– 특정 부위에 치료 이력이 있었던 경우
– 최근 치료 또는 통원 이력을 고지한 경우

이 경우, 동일한 병이라도 한 사람은 보장을 받고, 다른 한 사람은 지급 제한을 받을 수 있습니다.
즉, 가입 당시 조건과 고지 내용에 따라 결과가 달라지는 것입니다.

6) 치료비 증가 요소: 비급여 사용량 차이

비급여 진료가 많은 사람은 실비보험에서 보장받는 금액보다 본인부담금이 더 많이 발생할 수 있습니다.
또한 비급여 사용량이 많은 4세대 실비 가입자의 경우, 다음 해 보험료가 인상될 수도 있습니다.

예를 들어 같은 허리 통증이라도
– A씨: 전기치료·물리치료(급여 중심)
– B씨: 도수치료·체외충격파(비급여 중심)
이런 차이가 있다면 지급액 차이는 자연스럽게 발생할 수밖에 없습니다.

7) 실제 사례로 보는 보장 금액 차이의 이해

아래는 상담에서 실제로 자주 발생하는 사례를 정리한 내용입니다.

이처럼 치료 방식, 비용 구조, 보장 조건이 제각각이기 때문에 같은 병이라도 지급액 차이는 필연적으로 발생합니다.

8) 결론: 같은 병이라도 보장 금액은 달라질 수밖에 없습니다

정리해보면 다음과 같은 이유로 지급 금액 차이가 생깁니다.
– 병원·치료 방식 차이
– 급여·비급여 구성 차이
– 실비보험 세대별 보장 범위 차이
– 자기부담금·공제액 차이
– 가입 시 특정 부위 면책 여부
– 치료 횟수 및 검사 횟수 차이

따라서 같은 병이라도 보장 금액이 같을 것이라는 생각은 현실과 다를 수 있습니다.
실비보험은 ‘사용한 만큼’, 정액보험은 ‘가입한 만큼’ 지급되는 구조이기 때문에 조건이 서로 다르면 지급액도 달라지는 것이 자연스럽습니다.
이 글을 참고하시어 앞으로 보험 청구 시 기준을 보다 명확하게 이해하시길 바랍니다.